Formulaire pour les bénéficiaires, intervenants social et prestataires

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CONTACT

Pour les demandes de services relatives au Kiosque solidaire, veuillez compléter le formulaire qui suit. Il est essentiel à la résolution du besoin.

Pour toutes questions,

N’hésitez pas à contacter le Kiosque solidaire
du lundi au jeudi de 9h à 17h30 et le vendredi de 9h à 16h30

soit par téléphone au 01 42 17 10 80 ou 06 07 03 00 72
ou par mail à l’adresse contact@kiosquesolidaire.org

Vous êtes un intervenant social

Vous êtes responsable / militant associatif / communautaire

Vous êtes professionnel de l’aide à domicile

Vous êtes aidant familial

Si vous êtes un sénior

Si vous êtes un prestataire de service

Pour quelle structure travaillez-vous ?

Quel est votre nom – prénom ?

Numéro de téléphonne :

Mail :

Quel est le nom – prénom du bénéficiaire ?

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse :

Code postal :

Commune :

Etages & Code accès :

Numéros de téléphone fixe ou portable

La personne vit-elle seule ?

Quel est le besoin du bénéficiaire ?

Précisez le caractère d’urgence ou non et la complexité du problème à régler.

La personne sera-t-elle en mesure de régler le prix de l’intervention ?

Autres éléments à apporter ?

Quelle est l’association ou la communauté pour laquelle vous intervenez ?

Quel est votre nom – prénom ?

Numéro de téléphonne :

Mail :

Quel est le nom – prénom du bénéficiaire ?

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse :

Code postal :

Commune :

Etages & Code accès :

Numéros de téléphone fixe ou portable

La personne vit-elle seule ?

Savez-vous si le bénéficiaire est suivi par une structure sociale ?

Si oui, laquelle ?

Quel est le besoin du bénéficiaire ?

Autres éléments à apporter ?

Quelle est le nom de la structure d’aide à domicile ?

Quel est votre nom – prénom ?

Numéro de téléphonne :

Mail :

Quel est le nom – prénom du bénéficiaire ?

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse :

Code postal :

Commune :

Etages & Code accès :

Numéros de téléphone fixe ou portable

La personne vit-elle seule ?

Savez-vous si le bénéficiaire est suivi par une structure sociale de secteur ou de la communauté ? ou connu d’une association caritative de la communauté ? ou les deux ?

Si oui, laquelle ? Lesquelles ?

Quel est le besoin du bénéficiaire ?

Connaissez-vous la situation sociale du bénéficiaire ?

Avez-vous d’autres éléments à apporter ?

Quel est votre nom – prénom ?

Numéro de téléphonne :

Mail :

Quel est votre lien avec le bénéficiaire ?

Quel est le nom – prénom du bénéficiaire ?

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse :

Code postal :

Commune :

Etages & Code accès :

Numéros de téléphone fixe ou portable

La personne vit-elle seule ?

Savez-vous si le bénéficiaire est suivi par une structure sociale publique ? communautaire ? les deux ?

Si oui, laquelle ? Lesquelles ?

Quel est le besoin du bénéficiaire ?

Connaissez- vous la situation sociale du bénéficiaire ?

Serez-vous présent lors de l’intervention ?

Autres éléments à apporter ?

Quel est votre nom – prénom ?

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse :

Code postal :

Commune :

Etages & Code accès :

Numéros de téléphone fixe ou portable

Êtes-vous en lien avec un service social (communautaire ou publique) ?

Si oui, quel est le nom de la structure ?

Êtes-vous suivi par un travailleur social ?

Si oui quel est son nom – prénom

Mail :

Téléphone :

Détaillez votre situation.

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